治療的原則與方法

第 1861 期（2000 年 4 月 23 日）
◎　癌病答客問　◎　楊牧谷

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　　可以用手術的包括：

　　‧ 第Ⅲ期但可用手術者

　　‧ 不可用手術，但化療及（或）放射後可用手術者

　　‧ 第Ⅱ期乳癌中，腋窩淋巴結轉移較多或較重者

　　不可用手術者：

　　‧ 癌腫有遠處轉移者

　　‧ 預測患者生存時間十分有限者

　　‧ 重要器官嚴重衰竭者

　　‧ 病人年邁體弱，不能經受手術者

　　‧ 癌腫破潰，皮膚橙皮樣變

　　‧ 肋骨受侵

　　‧ 淋巴結與皮膚或深部組織粘連

　　‧ 胸骨旁淋巴結轉移

　　‧ 上肢水腫

　　‧ 急性炎性乳腺癌

　　骨下四到五厘米的胸大肌肌朿，大大改善鎖骨下胸壁塌陷的程度。總言之，今天醫生決定做手術的範圍，是充分考慮病人的心理因素的。

醫生說他要為我的乳房施割除手術，他是根據甚麼來決定要割多少的？

　　不同的醫生與乳癌的具體情況自然有不同的做法，但總的來說，在乳癌切除手術中，醫生是根據Halsted的原則，那就是將乳癌的原發生之連同區域淋巴結和脂肪組織作徹底清除。切除範圍包括覆蓋腫瘤表面的皮膚、全部乳腺組織、胸大肌、胸小肌、腋窩群淋巴結、脂肪組織等。

　　切除範圍一般包括距腫瘤三厘米以外作切口；但原發腫瘤若小於三厘米，而它又位於乳腺組織深處時，皮膚切除範圍會較小。反之，腫瘤大又接近皮膚，則皮膚切除面積大，然後用植皮法來恢復，不然日後復發機會高。

　　當然Halsted的原則好多已經給修改過。像他要求切徐胸大肌的位置較高，這不單容易損傷結扎頭靜脈，且造成鎖骨下部胸壁塌陷嚴重，外形難看，會給年輕病者造成不易康復的心理創傷。今天醫生多全保留鎖骨。

　　不過有許多上述情況是很相對性的，如經化療及放射後，原被判為不可做手術的（如水腫或瘤破潰），已得控制，醫生可能判為可做手術，故必須與醫生積極保持聯絡。

當醫生要為我設計一個治療方案，他會考慮些甚麼因素？

　　醫生多數會考慮用綜合性治療。我們首先明白乳癌的一個特性，就能明白綜合性治療的好處和必需性。首先，乳癌是一種需要施手術割除的癌類；第二，它是好快擴散全身；第三，乳癌腫瘤多數是一種激素依賴性的腫瘤，故此醫生多數會採用手術、化療、放療，另再加激素治療。如一個Ⅰ期乳癌病人，醫生會先用手術，再加放療。如果是Ⅲ期又有全身轉移危險的病人，醫生會先用化療，或加內分泌治療；然後再做局部治療，繼續全身治療。醫生在治療過種中亦可能會依病情不同發展而調整原先的計畫。

甚麼叫做乳癌改良根治術？

　　所謂改良術者，是指保留胸大肌同時保留支配胸肌內外側胸神經，這與當初Patey氏手術之保留胸大肌，切除胸神經的改良根治術不一樣。前者保留了支配胸肌的神經，從而保持了良好的胸壁外形和上肢功能，但也因此對醫生的技巧要求高一點。

　　改良根抬術有兩方式：Ⅰ是保留胸大、小肌。Ⅱ式保留胸大肌，切除胸小肌，或在胸小肌附著於肩胛骨喙突處切斷小肌。

假如醫生告訴我會用乳癌改良根治術，他會割除的乳房範圍是怎樣的？

　　假如醫生告訴你，他會用改良根治術Ⅰ式，因為他會同時保留胸大肌和小肌，故對腋上群（即銷骨下靜脈）淋巴結難做到徹底清除的目標。但對腋中、下群淋巴結則可做徹底割除。特別可注意者是腋下群中的胸大、小肌之間的淋巴結（稱作Rotter氏淋巴結），有時會被遺漏而不得清除，做成日後復發的主因。在你跟醫生討論手術時，不妨提一下此點。

　　倘若你做的是屬於改良根治術Ⅱ式，即切除胸小肌，或在肩胛骨喙突附著處切斷小肌），醫生會保留胸大肌及支配胸肌的內、外側胸神經處，切除的範圍同Halsted根治術一樣，腋窩各組淋巴結的清除亦然。